足踝外科

足踝常見疾病簡介
足踝解剖及功能

1. 使足部及下肢於走路及跑步時, 能平均分布壓力。
2. 良好的足部功能, 取決於是否能不痛的平踩於地面, 這也是治療患者的目標。
3. 主要有四個肌肉群作用: 背屈肌( dorsiflexor), 蹠屈肌( plantarflexor), 內翻肌(invertor) , 外翻肌( evertor)
   

• 背屈肌：主要位於足背，功能為背屈踝關節及腳趾，因為位置表淺，所以容易受到割傷。
• 蹠屈肌及內翻肌位於踝關節之後，其中以後脛肌腱( Posterior Tibial endon)為最主要的內翻肌，一旦功能失調，易產生扁平足，中老年人的扁平足，多伴隨後脛肌腱功能的失調。
• 外翻肌位於外側，主要走於外踝後面，以腓肌為主。

足踝功能理學檢查

1. 神經血管狀態
2. 運動功能狀態
3. 感覺狀態
4. 患足活動狀態
5. 足底蹠肌筋膜狀態
6. 內外踝骨狀態
7. 外側韌帶群狀態

大腳趾外翻 ( Hallux Valgus)
大腳趾外翻，只不過嚴重程度有別，引起的症狀及處理方式也不太一樣。大腳趾外翻可分為年輕型和成年型，年輕型和第一蹠骨頭關節面解剖有關，遺傳及軟組織因素也會影響，而成年型除上述原因外，最常引起的主因是穿鞋習慣所造成，尤其以時尚的高跟鞋，尖頭鞋等，最容易引起腳趾擠壓變形，此外，外傷也是造成原因之一。變形的程度由輕度的趾跟部突出，到大腳趾外偏，甚至於影響到第二趾或第三趾，造成其他趾的爪狀變形，更因為足部負重位置的外移，增加第二或第三蹠骨底壓力，引起前足底結繭疼痛. 這都是造成病人就醫的原因。當然不美觀也是主述之一，現在追求時髦的女性越來越多，也常有年輕女性希望能藉矯正外翻來穿美美的尖頭鞋。

正因為外翻變形的多樣化及不同嚴重程度，造成處理方式也有所不同，一般而言，治療以疼痛及無法正常穿鞋為優先考量，有些人雖有變形，但不痛也沒穿鞋困擾，通常不需要特別治療。一開始可採用保守療法，如改變穿鞋習慣，穿戴趾間墊或夜用支架等，並練習腳趾張開等復健動作，輕微的患者，可獲得症狀改善，年輕型患者，可藉由穿著特殊設計的鞋墊，達到部份改善。若保守療法無效，可考慮手術矯正，矯正術式有許多種，需視病人嚴重程度而定。從簡單的軟組織調整術，到截骨矯正術甚至於關節固定術等，必須按照病人的症狀﹑工作需求及其配合程度而定，但為了愛美而”削足適履”，卻是個有待商確的理由，需更加小心手術的適應症。建議有大腳趾外翻的病人，應徵詢足踝專門醫師討論治療方法與預後，最重要的是別忘了改變不良的穿鞋習慣，除了預防勝於治療外，也可以減少矯正術後的復發。

1. 有些人在大腳趾根部突出，造成穿鞋子的困擾，有些病人伴隨著大腳趾向外翻的情形, 更厲害的是大腳趾向外翻跨到第二趾的上面或下面，間接造成第二趾變形結繭，這便是大腳趾外翻。
2. 大腳趾外翻形成的原因有很多種，可約略分為內在及外在因子

• 內在因子包含遺傳、性別差異，或合併其他足部異常如扁平足、大腳趾過長，或蹠骨頭過圓等。
• 外在因子最重要的為穿鞋子習慣，另外，受傷也是原因之一。不當的穿鞋習慣，如女性常愛穿高跟鞋或尖頭的包鞋甚至於時下所流行的巫婆鞋等，都容易使腳趾受到不正常己壓，久而久之就容易造成大腳趾外翻的情形，輕者產生大腳趾根部滑液囊腫發炎，更甚者引起外翻變形。
• 大腳趾外翻造成的不適感，除了大腳趾根部突出處會痛外，由於負重重心位置向外偏，接著造成第二趾蹠趾關節負重增加，因而在腳掌面產生硬繭或第二趾彎曲變形，也造成不美觀的情形，這都是引起患者求診的原因。

    3.   關於治療的方法，可區分為保守療法及手術療法

• 保守療法最重要的是改變鞋子穿著的習慣，應選擇腳趾空間較為寬鬆的鞋子，讓腳趾有個活動空間，而不是像裹小腳一樣把腳擠在一個小小的空間內，即使是接受手術療法後，改變穿鞋習慣，依然是維持大腳趾位置的一個重要因素。另外，改變運動、工作姿勢以及配合抗發炎藥物等，或使用腳趾分隔墊或支架等，都能改善症狀，但一般無法改善變形，如果經過保守治療之後效果仍不彰時，可考慮採用手術治療。
• 手術治療方式有許多種，主要要配合病人的症狀、外觀、運動、工作需求、及病人的期望等，再加上理學檢查和X光發現，最後才決定採用何種方式矯正，但最主要的還是注意鞋子穿著的習慣，所謂預防勝於治療，改變鞋子的穿著，可以降低大腳趾外翻的機會，以及減少變形的嚴重程度。

扁平足(FlatFoot)

1. 內側足弓是由足部骨頭及關節形成”弓”，再由足底的筋膜韌帶及後脛肌腱形成”弦”，足弓的作用在於支撐重量時產生避震效果，如果硬的弓或軟的弦無法支撐，就會造成足弓塌陷，形成扁平足。
2. 通常嬰兒及小朋友，足弓未發育完成，且腳底軟組織較肥厚，因此看起來都像扁平足。要注意區別的是扁平足的柔軟度，一般而言，柔軟性無症狀的扁平足並不需要特別治療，但是要特別注意如果是病理性或僵硬性的扁平足，就要考慮治療，且要注意是否有先天性的疾病，如先天性垂直距骨、先天性附骨融合等，以及是否有全身性神經肌肉病變。
3. 治療方式可考慮症狀治療，穿著適當的矯正鞋或內側足弓加高，必要時可考慮手術療法，但特別強調的是，病理性或僵硬性的扁平足才需要積極的治療。
4. 至於成年人，約有15%為扁平足，除了前述原因外，還要考慮後脛肌腱功能失調、類風濕性關節炎、受傷、關節炎…..等原因，治療原則仍要考慮是否為有症狀的僵硬性扁平足，才須進一步治療。若為後脛肌腱功能失調或斷裂，可考慮針對軟組織處理，但若合併關節退化或變形等，則要加作截骨手術或固定術。

• 足底內側足弓：足弓是由正常的足部骨頭及關節結構組合成類似弓箭的“弓”，再由足底的蹠膜及後脛骨肌等肌腱組合成類似弓箭的“弦”，這個弓箭的組合在支撐體重時就好像是足底避震的彈簧。若是硬的弓或軟的弦失去支撐的能力，就會造成內側足弓的塌陷，表現出來就是扁平腳。
• 由於內側足弓尚未發育完全而且足底長有肥厚的軟組織，幾乎所有兩歲以下的嬰孩外觀看起來都是扁平腳。而三至六歲的小朋友其不同程度的扁平腳盛行率高達65%。至於成人，約有15%為扁平腳。

若屬於發展性及柔軟性無症狀的扁平腳(Flexibleflatfoot)，一般而言不需治療。
需要治療的狀況：

1. 病理型、僵硬型的扁平腳。包括先天性垂直距骨異常，先天性蹠骨融合，先天性內翻馬蹄足被過度治療等等。
2. 有腳部或小腿疼痛的症狀。
3. 不正常的鞋具磨損。
4. 逐漸惡化的變形。
5. 家族性有症狀的扁平腳。
6. 伴隨有全身性的神經肌肉病變者。

治療的方法：

• 症狀治療：藥物止痛、物理治療、運動治療。
• 適當的鞋具：不同的問題，不同的治療目的，其適合的矯正鞋不同。 

足跟痛(HeelPain)
主要成因又約分為下列幾種:

• 跟骨下方疼痛症候群(SubcalcanealPainSyndrome)
• 跟骨後方滑囊炎(RetrocalcanealBursitis)
• 跟肌肌腱炎(AchillesTendinitis)

跟骨下方疼痛症候群(SubcalcanealPainSyndrome)
有許多人患有足跟的疼痛，痛點是在足跟靠近腳掌的內側面(靠近身體中線處)，便是所謂跟骨內側粗隆的位置，而且有許多的此類病患於Ｘ光下在跟骨的腳底面處可見到骨刺的形成。

雖然其產生的原因眾說紛紜，但可將其歸納如下：

• 因為平時足底筋膜的拉扯，累積性的小傷害在不自覺中漸漸造成筋膜附著於跟骨處的慢性發炎。
• 神經的壓迫。
• 跟骨腳底面的骨刺：但有此症狀之人祇有５０％可發現有此病兆。

這種疼痛的發生通常是漸進的，也有些人是伴隨著某些足部的外傷而引起的急性疼痛。但不論疼痛產生的快與慢，痛點都是在足底根部的內側緣附近。此種疼痛在早上第一次踩地時更為明顯，活動繼續卻可減緩；但是隨著活動量的增加，疼痛又可能會加度增強。於長時間的不活動後再度踩地，疼痛的情形又會加增強。當疼痛相當嚴重時，患者則幾乎無法以足底跟部著地負重﹝包含承受體重﹞。大部份患者我們可以在足底跟部找到一個壓痛點，其位置通常在跟骨內側粗隆的附近。

在檢查方面，第一項便是站立時的Ｘ光，約有５０％的病患可以見到跟骨內側粗隆上的骨刺，另外病患是否有扁平足？或者有足弓過高的情況？都需予以參考，也可對於治療上提供鞤助。另一項有時可提供診斷上幫助的是骨骼閃爍攝影﹝核子醫學之骨骼攝影﹞，它可提供局部發炎的程度以及是否有伴隨的關節炎等訊息。第三項檢查則是血液檢查，以排除血清陰性關節炎之可能性。第四項便是神經學的檢查，以排除其他因更近心端神經壓迫所造成的足跟痛之可能性。

治療上，保守療法是治療的第一部，其中又以抗發炎的藥物及矯正輔助器為優先考慮。矯正輔助器有許多設計，但大體上都是以墊子墊在足底跟部以減輕足底跟部的壓力為主。在治療的初期，減少活動量也是必須的，但可隨著疼痛的減輕而逐漸增加。類固醇局部注射也是保守治療中的一種，約可給予注射一至三次，但是其通長對急性發作的病患療效較好。另外便是復健治療，包括熱療、跟腱的伸展運動、後脛骨肌及腓肌肌力的訓練等等。對於接受保守療法後恢復不是很理想的病患，可以再加上晚間保持足部背屈的副木或甚至要以短的下肢石膏來固定四週以達到完全休息的目的。如果保守治療法持續９到１２個月效果卻不甚好時，我們才考慮給予手術治療，此類病患僅約佔５％左右，足以見得保守治療的療效是相當不錯的。 <任振輝>

1. 足跟疼痛是許多人的痛苦，令人印象深刻的是，一覺醒來下床踩地的強烈痛感，有時會令人幾乎無法踏地，雖然稍稍活動後可減輕症狀，但隨著活動增加，症狀又加劇，這時候就要考慮是否為跟骨下方疼痛症候群。
2. 通常痛點位於足跟靠近腳掌的內側面，也就是跟骨內側粗隆的位置。
3. 其形成的原因主要為足底筋膜因為活動拉扯，累積的小傷害造成筋膜附著於跟骨處的慢性發炎，另一原因為神經壓迫，但其形成的痛點更偏足部內側。
4. 值得注意的是，跟骨腳底面的骨刺，並不一定是造成疼痛的原因，根據統計，有症狀的病人，只有50%可發現骨刺，但若懷疑神經壓迫時，骨刺的位置就要特別加以評估。
5. 治療上主要以保守療法為第一步，可先使用抗發炎藥物及足跟墊，足跟墊的設計有許多種，但原理都是以減少足跟壓力為主。教導復健治療，如熱敷、跟腱伸展活動等，盡量減少活動量，若效果仍不佳，可以考慮類固醇局部注射，改善筋膜發炎情形，或最近使用的震波治療，大部分的病患經過以上的保守療法，都能獲得不錯的療效。
6. 如果治療持續9到12個月，效果仍不見改善時，可考慮採用手術方式，把發炎筋膜部分切開或做神經減壓術。

跟骨後方滑囊炎(RetrocalcanealBursitis)

1. 跟骨的後上方產生疼痛主要是跟骨後方滑囊發炎或是跟骨後上方骨突膨大有關;其中有兩個滑囊，一個位於跟骨及跟肌腱間，另外一個位於跟骨外
2. 好發於20-30歲女性，主要與穿鞋習慣有關，像鞋子太緊等，症狀通常會隨著活動增加而增加，有時會有腫痛現象。
3. 治療方式可以先採用保守療法，如口服抗發炎藥物，也可局部注射類固醇，改變穿鞋習慣等，當保守療法失敗時，可考慮手術切除滑囊。

跟肌肌腱炎(AchillesTendinitis)

1. 疼痛部位比滑囊炎更高一些，約距離跟肌腱附著處3-4公分。
2. 臨床上主要為跟肌壓痛，慢性肥厚，以及因腫痛而無法做出背屈動作。
3. 好發於年輕及中年運動選手，原因與過度運動，慢性傷害及訓練不良有關。
4. 治療方式仍以保守療法為第一考量，如口服抗發炎藥物，休息，改變穿鞋及運動習慣等，必要時可考慮石膏固定，如保守療法無效，可採用手術治療，切除發炎組織。

踝關節扭傷(AnkleSprain)

1. 踝關節扭傷最常見為足內翻造成，以外側韌帶群傷害為主，其中最容易受傷的為前距腓韌帶(Anteriortalofibularligament)，受傷時有時有撕裂感，足踝腫痛，且無法支持身體重量踩地。
2. 隨著受傷程度的不同，可由韌帶拉傷到斷裂不同程度。
3. 急性期的處理原則，主要為休息，冰敷，壓迫，抬高患肢，若是韌帶未完全斷裂，可於疼痛減輕後開始作復健，若韌帶斷裂，可採用石膏或護具固定4-6週後，再加以復健回復肌力、活動度及本體感覺。
4. 若經過保守及復健療法後，仍有踝關節不穩定現象，可考慮手術重建韌帶，手術後仍須接受本體感的訓練。
5. 一旦進入慢性期，除外側韌帶群需評估外，對於距骨下關節前的足根洞以及遠端的脛腓骨聯合或距骨的軟骨傷害，也要仔細評估。

高雄榮總骨科周怡君